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FOCUS - Osservatorio di Diritto sanitario N. 0 - 07/02/2014

 I tetti di spesa delle prestazioni sanitarie

Il Servizio sanitario nazionale (SSN) è finalizzato alla tutela del nucleo essenziale ed irriducibile del diritto alla salute, che si traduce nell’obbligo dello Stato di assicurare i Livelli essenziali di assistenza (LEA), ed è ispirato alla coniugazione del principio della libertà dell'utente nella scelta della struttura di fiducia con il principio di programmazione delle prestazioni a carico del servizio pubblico.

Il limite del sistema, così come concepito, è rappresentato dalle effettive disponibilità finanziarie che obbligano il sistema sanitario a dotarsi di una rigida pianificazione finanziaria e che condizionano quantità e livello delle prestazioni sanitarie. Invero, la tutela della salute, quale diritto dell’individuo, postulata dall’art. 1, co. 1, d. lgs. n. 502/1992, deve essere messa in correlazione al principio della economicità nell’impiego delle risorse finanziarie pubbliche destinate ad assicurarla, stabilito dallo stesso art. 1, co. 2, del decreto legislativo sopra citato (cfr. Cons. St., sez. III, 4 luglio 2011, n. 4002).

Le esigenze sempre più pressanti di contenimento e di razionalizzazione della spesa pubblica hanno indotto l’Amministrazione sanitaria a stabilire l’obiettivo della predeterminazione al ribasso, mediante l’utilizzo della leva dei tetti massimi alla spesa, che può essere sostenuta dal sistema sanitario pubblico per l’erogazione di prestazioni sanitarie, con la conseguente fissazione, nei contratti stipulati con i singoli erogatori privati, di limiti alle prestazioni rimborsabili.

I tetti di spesa corrispondono, infatti, al volume massimo di prestazioni remunerabili alle strutture sanitarie, oltre i quali le prestazioni eccedenti non sono remunerate dal Servizio sanitario regionale (SSR) di appartenenza.

Come più volte ricordato nelle decisioni del giudice amministrativo (cfr. Cons. St., sez. III, 1° febbraio 2012, n. 518), il provvedimento con cui l’amministrazione stabilisce i tetti di spesa deve assicurare un adeguato equilibrio tra le diverse articolazioni, pubbliche e private, del sistema di erogazione del servizio sanitario.

Condizione necessaria per l’esercizio consapevole del potere di fissazione dei tetti di spesa è la concreta individuazione delle somme che la regione avrà a disposizione per la spesa sanitaria e, quindi, l’intervento della delibera CIPE volta a ripartire tra le regioni il Fondo sanitario nazionale, componente prioritaria del Fondo sanitario regionale.

La fonte legislativa di riferimento è costituita dal combinato disposto degli artt. 32, co. 8, l. 27 dicembre 1997, n. 449, 12, co. 3, d. lgs. n. 502/1992 e 39, d. lgs. 15 dicembre 1997, n. 446.

“Il Fondo sanitario nazionale […] è ripartito con riferimento al triennio successivo entro il 15 ottobre di ciascun anno, in coerenza con le previsioni del disegno di legge finanziaria per l'anno successivo, dal CIPE, su proposta del Ministro della sanità, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome; […]” (cfr. art. 12, co. 3, d. lgs. n. 502/1992).

“Il CIPE, su proposta del Ministro della sanità (oggi Ministero della salute), d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, delibera annualmente l'assegnazione in favore delle regioni, a titolo di acconto, delle quote del Fondo sanitario nazionale di parte corrente […]. Il CIPE con le predette modalità provvede entro il mese di febbraio dell'anno successivo all'assegnazione definitiva in favore delle regioni delle quote del Fondo sanitario nazionale, parte corrente, ad esse effettivamente spettanti […]” (cfr. art. 39, co. 1, d. lgs. n. 446/1997, da leggersi in combinazione con l’art. 115, d. lgs. n. 112/1998).

Nell’esercizio della propria funzione programmatoria, le regioni individuano preventivamente per ciascuna istituzione pubblica e privata i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni da erogare.

Sulla base dei suddetti atti regionali, i quali forniscono direttive dettagliate sulla loro applicazione, intervengono successivamente gli atti delle ASL, ovvero il piano preventivo annuale (di cui all’art. 2, co. 8, l. n. 549/1995, con cui vengono contrattate con gli erogatori pubblici e privati le quantità presunte e tipologie di prestazioni di assistenza ospedaliera da acquistare), e gli specifici accordi contrattuali con le strutture interessate, di cui all’art. 8-quinquies, d. lgs. n. 502/1992.

Inoltre, la presenza di un sistema di quasi mercato (o concorrenza imperfetta), nel quale l’Azienda sanitaria pubblica è allo stesso tempo prestatore di servizi e soggetto finanziatore delle strutture private in competizione con i suoi presidi ospedalieri, determina delle distorsioni e delle disfunzioni con una disparità di trattamento tra strutture sanitarie pubbliche e private: basti pensare che le strutture pubbliche sono remunerate a piè di lista, ossia ricevono un finanziamento pari alle spese complessivamente sostenute; al contrario, le strutture private, una volta raggiunto il volume massimo delle prestazioni erogabili, non hanno diritto ad alcun rimborso da parte del Servizio sanitario regionale di appartenenza.

Il tema dei tetti di spesa delle prestazioni sanitarie risulta alquanto dibattuto nel panorama giurisprudenziale: ad esso afferiscono diversi aspetti patologici e problematici.

Tra gli aspetti nevralgici e meritevoli di un focus specifico è possibile enucleare: la discrezionalità di cui gode la regione nell’esercitare la potestà programmatoria in materia sanitaria; il carattere discrezionale o vincolato delle delibere del Direttore generale della ASL, in riferimento alle determinazioni in tema di limiti delle spese sanitarie di competenza delle regioni; la ripartizione di compiti disegnata dalla normativa nazionale e regionale che attribuisce alla regioni e alle ASL funzioni differenti (e, alle volte, coincidenti e/o contrastanti); il sistema di regressione tariffaria per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato; l’efficacia retroattiva dei tetti di spesa che dispiegano i propri effetti anche sulle prestazioni già erogate dalle strutture sanitarie; la possibilità di computare nel budget le prestazioni rese a favore di soggetti residenti fuori regione; i criteri (tra cui quello della spesa storica degli anni precedenti) per l’assegnazione dei tetti di spesa alle singole strutture sanitarie; l’intensità del sindacato del giudice amministrativo sugli atti di programmazione.

Corrispettivi riconosciuti dalla Regione per la gestione dei servizi socio-sanitari da parte di imprese private di assistenza residenziale agli anziani 
Regressione tariffaria per la macroarea di specialistica ambulatoriale determinata dalla ASL
Tetti di spesa delle prestazioni sanitarie - Consiglio di giustizia amministrativa per la Regione siciliana, sent. n. 204/2014;



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