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FOCUS - Osservatorio di Diritto sanitario N. 0 - 07/02/2014

 La responsabilità amministrativo-contabile del medico

L’art. 47 della L. n. 833 del 1978, unitamente al d.P.R. di attuazione n. 761 del 20 dicembre 1979, prevede che “al personale sanitario si applicano le previsioni di carattere generale che governano il pubblico impiego in materia di responsabilità amministrativa”.

Una responsabilità amministrativo-contabile, sottoposta alla giurisdizione della Corte dei Conti, è configurabile laddove vi sia un danno erariale, ossia un pregiudizio, patrimonialmente apprezzabile, alla sfera giuridica di un soggetto pubblico.

Per ciò che concerne il Servizio Sanitario Nazionale, pertanto, si può parlare di danno erariale solamente laddove vi sia un danno patito da un’Azienda Sanitaria Locale, un’Azienda Ospedaliera o altra struttura che eroga prestazioni sanitarie per conto del SSN e che abbia personalità giuridica di diritto pubblico.

Dall’art. 1 della l. n. 20/94 si evince che la responsabilità dei soggetti sottoposti alla giurisdizione della Corte dei Conti è personale e limitata ai fatti e alle omissioni commessi con dolo o colpa grave, ferma restando l’insindacabilità nel merito delle scelte discrezionali.

Ai fini della responsabilità erariale del medico, quindi, è necessaria almeno la colpa grave, non essendo rilevanti i comportamenti posti in essere con colpa lieve.

I soggetti che possono incorrere in una responsabilità contabile, in relazione ad una colpa medica, sono i medici e gli operatori sanitari legati alle strutture pubbliche del SSN da un rapporto di convenzione (quindi, i dipendenti delle ASL o delle Aziende Ospedaliere – non importando la tipologia di rapporto di lavoro – e i medici liberi professionisti, purché convenzionati con il SSN).

In particolare, per quanto concerne la responsabilità connessa ai rapporti in convenzione deve rilevarsi che la giurisprudenza della Cassazione (cfr. Cass. civ., SS.UU., 13 novembre 1996, n. 9957) è unanime nel riconoscere la sussistenza di un vero e proprio rapporto di servizio – anche se di fonte convenzionale – tra il medico convenzionato e l’ASL di appartenenza.

 Più specificamente, la stessa Corte (cfr. Cass. Civ., SS.UU, 18 dicembre 1985, n. 6422; Cass. Civ., SS.UU., 21 dicembre 1999, n. 922) ha statuito che gli elementi in base ai quali emerge l’esistenza del rapporto di servizio sono gli adempimenti cui è tenuto il medico in convenzione, ossia: 1) l’identificazione degli assistiti e accertamento del loro diritto alle prestazioni sanitarie; 2) il rilascio di certificazioni sanitarie; 3) la compilazione di prescrizioni farmaceutiche.

Con specifico riferimento all’attività di prescrizione di medicinali a carico del SSN, la Corte di Cassazione ha precisato che “appartiene alla giurisdizione della Corte dei Conti l’azione per il ristoro del danno arrecato dai medici convenzionati a seguito della redazione di prescrizioni inusuali, incongrue o incomplete, stilate per assistiti inesistenti o, addirittura deceduti, di prescrizioni di medicinali agli assistiti in quantità eccessive o, comunque, per finalità non terapeutiche, in dosi maggiori del consentito o con modalità di somministrazioni diverse dal lecito”(cfr. Cass. civ., SS.UU., 21 dicembre 1999 , n. 922).

Con riguardo alla configurabilità o meno di una condotta gravemente colposa del medico convenuto, bisogna sottolineare che il concetto di colpa grave va inquadrato nella nozione di colpa professionale di cui all'art. 1176, co. 2, c.c. e va inteso, pertanto, come osservanza non già della normale diligenza del bonus pater familias, bensì di quella particolare diligenza occorrente con riguardo alla natura e alle caratteristiche di una specifica attività esercitata.

Viene, quindi, elaborato un parametro di valutazione della colpa “soggettivizzato”, che offre la possibilità di imporre standard di comportamento più elevati in capo ai soggetti che risultano dotati di qualità, conoscenze e attitudini non ordinarie (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Veneto, 12 luglio 2002, n. 544). Ricorrendo a tale parametro, pertanto, il chirurgo, nell’adempimento delle proprie obbligazioni, è tenuto non già alla diligenza generica, ma alla più accurata diligenza esigibile dall’homo eiusdem condicionis ac professionis.

La giurisprudenza contabile (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Trentino Alto Adige-Bolzano, 24 febbraio 2012, n. 1) ha ricordato che, in genere, la colpa grave del medico è esclusa – oltre che nei casi in cui debbano essere risolti problemi diagnostici e terapeutici di difficile soluzione o in presenza di quadro patologico complesso e passibile di diversificati esiti, ovvero quando il medico si trovi nella necessità di agire in una situazione di emergenza o di urgenza – in tutte quelle ipotesi in cui la sua scelta appaia comunque ragionevole, avuto riguardo alle conoscenze scientifiche e alla prassi medica. Al contrario, la colpa è grave, quando, tra l’altro, il medico abbia completamente omesso di compiere un'attività diagnostica e terapeutica routinaria (Corte dei Conti, sez. reg. Trentino Alto Adige-Trento, 23 giugno 2005, n. 581).

Tra le condotte che la giurisprudenza ha riconosciuto integrare la colpa grave attenzione particolare meritano: il comportamento del medico anestesista che nel corso di un intervento di appendicectomia aveva utilizzato sul paziente la maschera facciale in luogo dell’intubazione e che non constatando tempestivamente l’arresto cardiocircolatorio non provvedeva ad attuare repentinamente le manovre rianimatorie, provocando così danni gravi e irreversibili al cervello del paziente (cfr. Corte dei conti, sez. reg. Lazio, 28 febbraio 2001, n. 986); la mancata effettuazione al momento del ricovero della gestante dell’anamnesi ostetrica relativa al precedente parto per il quale si erano presentate condizioni assolutamente peculiari (cfr. Corte dei conti, sez. reg. Lazio, 27 febbraio 2001, n. 983); la scelta dei medici ginecologi di procedere al parto per via vaginale pur in presenza di dati clinici ed anamnestici che consigliavano di ricorrere al taglio cesareo, provocando così lesioni traumatiche per il neonato (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Lazio, sentenza n. 36/2010); la mancata rimozione di garza laparotomicadall’addome del paziente (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Basilicata, 14 settembre 2006, n. 204).

In relazione a casi di colpa medica, inoltre, è ipotizzabile un danno erariale nei casi in cui una struttura del SSN sia chiamata a risarcire un danno causato da fatto colposo commesso da un sanitario che lavora presso di essa ed abbia, conseguentemente, sostenuto un esborso – a titolo di risarcimento. Si tratta del c.d. danno erariale indiretto, ossia del danno che la p.A. subisce per il fatto di dover risarcire il terzo danneggiato – paziente – dal fatto del proprio dipendente.

Particolare attenzione merita, dunque, l’analisi di alcune fattispecie in cui la giurisprudenza ha ritenuto configurabile un danno erariale – diretto e indiretto – nei confronti del SSN:

1) la redazione, da parte dei medici convenzionati con il SSN, di impegnative inusuali, incongrue ed incomplete, di eccessive prescrizioni agli assistiti di specialità medicinali nonché di fatturazioni multiple e gonfiate per false prestazioni ambulatoriali (cfr. Corte dei conti, sez. reg. Lombardia, 8 gennaio 2010, n. 9;Corte dei Conti, sez. reg. Lombardia, 27 dicembre 2012, n. 474; Corte dei Conti, sez. reg. Lazio, 16 luglio 2013, n. 557).

 In particolare, sono configurabili tre tipologie di danno da c.d. iperprescrizione di farmaci:

- l’iperprescrittività in senso ampio: situazione più frequente e ripetuta di scostamento tra le scelte del singolo medico di medicina generale di base convenzionato con le AALS (e quindi con il  SSN) e quelle della generalità dei medici di base anche essi convenzionati con le predette Strutture (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Lombardia, 14 giugno 2011, n. 374).

- l’iperprescrittivita in senso stretto: intesa come casi di superamento del quantitativo di farmaco assumibile dall’assistito in un determinato periodo di tempo come risultante dalle indicazioni fornite dalla casa farmaceutica ed approvate dal Ministero della Salute (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Trentino Alto Adige-Bolzano, 8 aprile 2009, n. 32).

- l’iperprescrittività da fatti illeciti: riguardante i farmaci prescritti ai pazienti che hanno dichiarato (o loro eredi per i casi di decesso) di non averli richiesti né assunti o che sono stati prescritti con modalità di assunzione differenti da quelle previste nella scheda tecnica ministeriale.

La valutazione dell’appropriatezza della prescrizione e della sua durata non può prescindere comunque dalla particolarità che ogni singolo caso presenta (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Lombardia, 14 giugno 2011, n. 374);

2) i medici che gettano nel cassonetto dei rifiuti costosi medicinali, dispensati con spesa a carico del SSN – contrastofra gli obiettivi di risparmio e i comportamenti dei responsabili connotati da sperpero di risorse per trarne personale profitto (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Puglia, 23 giugno 2009, n. 492);

3) l’allontanamento illecito dal posto di lavoro dell’operatore sanitario, senza aver effettuato la registrazione con l’apposito rilevatore di presenze – danno non patrimoniale all’immagine e patrimoniale da disservizio per l’ingiusto profitto corrispondente alla retribuzione percepita per il tempo di assenza dal luogo di lavoro (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Umbria, 56 agosto 2009, n. 100);

4) l’acquisto di beni da parte della struttura sanitaria, quali arredi o accessori con spese ritenute eccessive (cfr. Corte dei Conti, Sez. Reg. Calabria, 21 maggio 2008, n. 419; Corte dei Conti, sez. reg. Veneto, 12 giugno 2006, n. 589);

5) l’espletamento da parte di medici ospedalieri in regime di esclusività di attività libero-professionali extramoenia, in virtù dell’indebita percezione delle indennità corrisposte in ragione della natura esclusiva del rapporto di lavoro istaurato (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Calabria, 20 agosto 2012, n. 239; Corte dei Conti, sez. reg. Campania, 17 settembre 2013, n. 1111);

6) la mancata emissione di ricevute fiscali a fronte di prestazioni mediche rese dal convenuto in regime di attività intramoenia, in base, solitamente, ad accertamenti condotti dall'Ufficio dell'Agenzia delle Entrate – il danno erariale deriva dal mancato introito da parte dell'Ente Ospedaliero della quota prevista per legge dei compensi non fatturati a fronte di prestazioni mediche rese in regime di intramoenia allargata (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Liguria, 2 agosto 2009, n. 375);

Infine, parlando di responsabilità amministrativa medica, deve essere menzionata la giurisprudenza contabile in tema di responsabilità amministrativo-contabile del Primario Ospedaliero.

“Da un sanitario investito delle funzioni primariali è lecito attendersi, oltre a approfondita conoscenza scientifica della propria branca, capacità e sicurezza di intervento, rapidità di decisioni e tempestività dell’esecuzione, tutte finalizzate al buon esito dell’intervento e a tutela della salute e della vita del paziente affidato alle sue cure” (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Trentino Alto Adige-Trento,  23 giugno 2005, n. 58). Pertanto, laddove l’esercizio di tale funzione risulti del tutto carente, sussiste la piena responsabilità del medico per i danni indirettamente provocati dall’Azienda Sanitaria (cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Toscana, 31 agosto 2007, n. 802). E ancora, “il primario di una struttura ospedaliera è investito di obblighi di vigilanza e responsabilità dei malati: ne consegue, anche in base ai principi di etica professionale, che il sanitario apicale ha il dovere di partecipare attivamente alle decisioni sulle scelte terapeutiche, quali quelle di trasferire o meno un giovane paziente, in problematiche situazioni di salute, in altro reparto, senza adagiarsi passivamente sulle decisioni del primario anestesista”(cfr. Corte dei Conti, sez. reg. Lombardia, 28 marzo 2003, n. 380).

Responsabilità amministrativo-contabile del medico
Sulle cure mediche inadeguate durante la detenzione.
V. Sotte Danno erariale (nota a Corte dei Conti, sez. giur. Regione Lazio, 23 settembre 2014, sent. n. 670);
+ V. Sotte Responsabilità amministrativo-contabile del medico (nota a Corte dei Conti, sez. giur. Regione Liguria, 12 settembre 2014, sent. n. 108)



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