Corte Costituzionale, Sentenza n. 4/2025, Non finanziabili con il SSR prestazioni che esorbitino dal cd. perimetro sanitario

1. Con la sentenza n. 4 del 2025, la Corte costituzionale, su ricorso principale del Presidente del Consiglio dei ministri, ha dichiarato l’illegittimità costituzionale degli artt. 98, comma 5[1], e 160, comma 2[2], della legge della Regione Puglia 31 dicembre 2024, n. 42, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio di previsione 2025 e bilancio pluriennale 2025-2027 della Regione Puglia (legge di stabilità regionale 2025)».

2. Le indicate disposizioni regionali sono state ritenute in contrasto con l’art. 117, terzo comma, Cost., con riguardo alla materia «coordinamento della finanza pubblica», in relazione all’art. 20 del d.lgs. n. 118 del 2011 (norma interposta), che sancisce il principio dell’esatta perimetrazione delle entrate e uscite relative al finanziamento del Servizio sanitario regionale, nella parte in cui, dette norme regionali, prevedono l’utilizzazione delle risorse afferenti al cosiddetto perimetro sanitario per la copertura di spese volte – rispettivamente – alla promozione della realtà virtuale nei nuovi corsi di laurea in medicina e chirurgia e nelle professioni sanitarie (art. 95 cit.) e per sostenere il Dipartimento di medicina sperimentale dell’Università del Salento (art. 160 cit.).

3. La pronuncia dà continuità all’indirizzo, oramai costante, secondo cui l’art. 20, comma 1, del d.lgs. n. 118 del 2011 richiede alle regioni di garantire, nell’ambito del bilancio, «“un’esatta perimetrazione delle entrate e delle uscite relative al finanziamento del proprio servizio sanitario regionale”, al dichiarato “fine di consentire la confrontabilità immediata fra le entrate e le spese sanitarie iscritte nel bilancio regionale e le risorse indicate negli atti” di programmazione finanziaria sanitaria». Tale disposizione appare funzionale, coerentemente con la sua rubrica (Trasparenza dei conti sanitari e finalizzazione delle risorse al finanziamento dei singoli servizi sanitari regionali), ad evitare opacità contabili e indebite distrazioni dei fondi destinati alla garanzia dei LEA (sentenza n. 1 del 2024, nonché, in senso analogo, sentenze n. 169 e n. 68 del 2024).

3.1. La Corte fa anzitutto richiamo dell’art. 19, comma 1, del medesimo d.lgs. n. 118 del 2011, secondo cui le disposizioni del Titolo II del medesimo d.lgs. costituiscono principi fondamentali del coordinamento della finanza pubblica ai sensi dell'articolo 117, terzo comma, della Costituzione e sono finalizzate alla tutela dell'unità economica della Repubblica italiana, ai sensi dell'articolo 120, secondo comma, della Costituzione, al fine di garantire che gli enti coinvolti nella gestione della spesa finanziata con le risorse destinate al Servizio sanitario nazionale concorrano al perseguimento degli obiettivi di finanza pubblica sulla base di principi di armonizzazione dei sistemi contabili e dei bilanci […]”.

Per conseguire tale obiettivo, il comma 1 dell’art. 20 prescrive l’adozione di un’articolazione dei capitoli di bilancio che consenta di garantire «separata evidenza» delle grandezze ivi tipizzate, la prima delle quali, nella Sezione A) «Entrate» (lettera a), indica il «finanziamento sanitario ordinario corrente quale derivante» dalle richiamate fonti di programmazione, cui corrisponde, alla lettera a) della Sezione B) «Spesa», la «spesa sanitaria corrente per il finanziamento dei LEA».

Per il perimetro sanitario, così portato a evidenza, sono poi fissate specifiche regole contabili che, come enuncia il successivo comma 2, sono volte a «garantire effettività al finanziamento dei livelli di assistenza sanitaria».

Sicché, il richiamato art. 20 non solo stabilisce regole finalizzate ad assicurare la perimetrazione delle entrate e delle uscite relative al finanziamento del Servizio sanitario regionale, anche nell’ottica di coordinamento degli obiettivi di finanza pubblica, ma stabilisce anche «condizioni indefettibili nella individuazione e allocazione delle risorse inerenti ai livelli essenziali delle prestazioni» (sentenza n. 197 del 2019).

3.2. Sulla base di tale premessa - secondo la Corte - le risorse di cui all’impugnato art. 98, comma 5, non sono destinate, nemmeno indirettamente, a finanziare prestazioni sanitarie, cosicché, onde evitare opacità contabili e indebite distrazioni dei fondi destinati al finanziamento delle spese sanitarie, deve riconoscersi che la previsione del loro finanziamento si pone in contrasto con il principio della esatta perimetrazione delle suddette spese, sancito dal citato art. 20 del d.lgs. n. 118 del 2011.

3.3. Con motivazione in parte analoga, anche l’art. 160, comma 2, della legge reg. Puglia n. 42 del 2024 è stato ritenuto confliggente il predetto art. 117, terzo comma, Cost. per violazione della norma interposta di cui al citato art. 20 del d.lgs. n. 118/2011.

In particolare, secondo la Corte, il citato art. 160, comma 2, della legge regionale, là dove prevede l’erogazione di contributi del Fondo sanitario per finalità non direttamente riconducibili a prestazioni sanitarie, correla ad una entrata certamente sanitaria (quale il Fondo sanitario) una spesa invece estranea a questo ambito, alterando così la struttura del perimetro sanitario prescritto dall’art. 20 del d.lgs. n. 118 del 2011, la cui finalità di coordinamento e di armonizzazione contabile risulta chiaramente elusa (in senso analogo, sentenza n. 233 del 2022).

Talché, «costituzionalmente illegittima è la copertura degli oneri connessi [alle iniziative previste nel comma 1 del medesimo art. 160] con le specifiche risorse ordinarie destinate alle spese correnti per il finanziamento e la garanzia dei LEA» (sentenza n. 132 del 2021).

3.4. La Corte (al punto 6.1.2. del diritto) ha anche osservato che “[g]li interventi previsti nella disposizione regionale impugnata, destinati a finanziare il Dipartimento di medicina sperimentale dell’Università del Salento, avrebbero potuto trovare copertura con risparmi della gestione sanitaria (art. 30 del d.lgs. n. 118 del 2011), se la Regione non fosse già impegnata in un piano di rientro; ovvero essere finanziati con i fondi del PNRR, con riguardo ai progetti legati alla richiamata Missione 6, C1.”.

Infine, la Corte ha concluso nel senso che la “dichiarazione di illegittimità costituzionale del comma 5 dell’art. 98 e del comma 2 dell’art. 160 impone alla Regione Puglia, nell’ipotesi in cui intenda realizzare gli interventi previsti nei medesimi articoli, di reperire le risorse per la loro copertura riducendo spese diverse da quelle sanitarie.”.

4. La sentenza in commento, reitera dunque l’orientamento della Corte già esplicitato nella sentenza n. 1 del 2024[3], oltreché nelle sentenze nn. 169 e 68 del 2024, circa l’esclusiva operatività, quale parametro interposto, dell’art. 20 del d.lgs. n. 118/2011 (e non anche, quanto meno in modo espresso, delle disposizioni interposte di cui al d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, unitamente a quelle contenute nel conseguente d.P.C.m. 12 gennaio 2017 e successive modificazioni, per il riscontro tra prestazioni sanitarie finanziabili rispetto a quelle finanziate con il SSR) a garanzia dell’illegittimo impiego di risorse finanziarie che esorbitino dal perimetro sanitario.

Tale impostazione non pare del tutto persuasiva dovendosene rilevare un non irrilevante salto logico sul piano strettamente motivazionale.

Non sembra, infatti, sufficiente il richiamo all’art. 19, comma 1, del d.lgs. n. 118 del 2011 (secondo cui le disposizioni del Titolo II del d.lgs. in cui ricade il citato art. 20) per assegnare alla medesima disposizione di perimetrazione la valenza di norma di coordinamento in senso stretto. Infatti, come più puntualmente indicato in altre pronunce della Corte[4], la individuazione delle prestazioni qualificabili quali livelli essenziali di assistenza finanziabili con le risorse del Servizio sanitario regionale (SSR) è affidata alle disposizioni di cui all'art. 1, commi 1, 2, 3, 7 e 8 e successive modificazioni e integrazioni delle disposizioni di cui al d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, nonché a quelle di cui al conseguente d.P.C.m. 12 gennaio 2017 e successive modificazioni, configurandosi, la disciplina di cui all’art. 20, quale modalità armonizzata, al fine della loro perimetrazione, della rappresentazione delle risorse in entrata e in uscita relative al finanziamento del proprio servizio sanitario regionale, al fine di consentire la confrontabilità immediata fra le entrate e le spese sanitarie iscritte nel bilancio regionale e le risorse indicate negli atti di determinazione del fabbisogno sanitario regionale standard e di individuazione delle correlate fonti di finanziamento, nonché un’agevole verifica delle ulteriori risorse rese disponibili dalle regioni per il finanziamento del medesimo servizio sanitario regionale per l'esercizio in corso.

Ne discende che per verificare se una prestazione sia finanziabile con il SSR occorre correlare le prestazioni finanziate (attraverso l’impiego del prospetto contabile di cui all’art. 20) con quelle finanziabili, ai sensi della richiamata disciplina di coordinamento finanziario rinvenibile nei citati d.lgs. n. 502 del 1992 e d.P.C.m. 12 gennaio 2017.

Tale passaggio motivazionale di raffronto tra prestazioni finanziate e finanziabili, nella sentenza, rimane affidato ad una mera valutazione discrezionale della Corte, senza tener conto, dunque, delle specifiche disposizioni legislative che regolano la materia.

5. Un’ultima considerazione riguarda il citato punto 6.1.2. del diritto, in cui vengono espressi concetti ed indirizzi né di competenza né attinenti al thema decidendum. La Corte, in tale passaggio della pronuncia, dopo aver qualificate come “lodevoli” (punto 6.1.1. del diritto) e dunque, ad avviso della Corte, comunque, da salvaguardare, si occupa - un po’ irritualmente - della modalità alternative di finanziamento delle prestazioni di cui alla legge regionale in questione; in proposito, il suggerimento all’indirizzo alla Regione Puglia, dopo quello del ricorso alle risorse del PNRR (senza un’apparente istruttoria compiuta circa l’ammissibilità di questa soluzione), è quello di “reperire le risorse per la loro copertura riducendo spese diverse da quelle sanitarie”.

Orbene, a parte la peculiarità di tale caveat e la mancata considerazione dell’alternativa di non effettuare tale spesa, in quanto carente di copertura legittima, non è dato comprendere (in disparte il mancato, espresso richiamo all’art. 81 Cost.) la ragione per la quale l’eventuale modalità di copertura dovrebbe necessariamente ricadere nella “riduzione” delle spese diverse da quelle sanitarie. E ciò per due ordini di ragioni: a) l’impiego della locuzione “riduzione delle spese” appare generica, dovendosi preferire quella più corretta (di cui all’art. 17 della legge 196 del 2009) di “riduzione di precedenti autorizzazioni legislative di spesa”; b) il citato art. 17 della legge n. 196 del 2009, com’è noto, prevede poi ulteriori modalità di copertura rispetto a quella della riduzione di diverse autorizzazioni legislative di spesa, tra cui, per esempio, il fatto di istituire nuove o maggiori entrate, a fronte comunque di una decisione del tutto discrezionale.